Я, ___________________________________________________________________________________________________________________
(Прозвішча, імя, імя па бацьку цалкам)
які пражывае па адрасе ____________________________________________________________
(адрас месца жыхарства)
з'яўляючыся на падставе____________________________________________________________________________
(пасведчанне аб нараджэнні, дакумент аб устанаўленні бацькоўства, рашэнне аб апецы)
бацькам (законным прадстаўніком)____________________________________________________________________________________
(Прозвішча, імя, імя па бацьку дзіцяці, дата нараджэння цалкам)
выхаванца __________ групы ДУА "Дзіцячы сад № 6 "Крынічка" г. Заслаўя сапраўдным пацвярджаю сваю згоду аператару персанальных дадзеных – ДУА "Дзіцячы сад № 6 "Крынічка" г. Заслаўя, размешчанага па адрасе: Мінскі раён, г. Заслаўе, Мікрараён-2, д. 17 на апрацоўку персанальных дадзеных майго дзіцяці ў мэтах ажыццяўлення навучання і выхавання ў інтарэсах асобы, грамадства і дзяржавы, забеспячэння аховы здароўя і стварэння спрыяльных умоў для рознабаковага развіцця асобы і інфармацыйнага забеспячэння кіравання адукацыйным:
- звесткі, якія змяшчаюцца ў дакументах, якія сведчаць асобу: прозвішча, імя, імя па бацьку, пол, дата нараджэння, серыя і нумар пасведчання аб нараджэнні (пашпарта), калі і кім выдадзены, месца нараджэння, грамадзянства, адрас рэгістрацыі і пражывання, нумар тэлефона;
- звесткі пра бацькоў (асоб, якія іх замяняюць): прозвішча, імя, імя па бацьку, месца працы ,пасада, тэлефон, адрас рэгістрацыі і пражывання;
- звесткі пра сям'ю: сацыяльны статус, колькасць дзяцей, паўната сям'і;
- інфармацыя медыцынскага характару: рост, вага, звесткі аб прышчэпках, група здароўя фізкультурная група;
- іншыя дакументы (дакументы для атрымання аднаразовай сацыяльнай дапамогі, дакументы для забеспячэння льготамі, выкарыстання фота - і відэаматэрыялаў для размяшчэння на інтэрнэт-рэсурсе ДУА "Дзіцячы сад № 6 "Крынічка" г.Заслаўя).
Апрацоўка персанальных дадзеных майго дзіцяці ўключае ў сябе: збор, запіс, сістэматызацыю, назапашванне, захоўванне, удакладненне, выманне, выкарыстанне, а таксама перадачу ва ўпраўленне па адукацыі Мінскага райвыканкама, абязлічванне, блакаванне, выдаленне і знішчэнне.
Спосаб апрацоўкі персанальных дадзеных: неаўтаматызаваны (ручны), аўтаматызаваны.
Дадзеная згода дзейнічае да моманту адклікання, калі іншае не прадугледжана заканадаўствам Рэспублікі Беларусь.
Я пакідаю за сабой права адклікаць сваю згоду з дапамогай складання адпаведнага пісьмовага дакумента. У выпадку атрымання маёй пісьмовай заявы аб адкліканні гэтага згоды на апрацоўку персанальных дадзеных аператар абавязаны спыніць іх апрацоўку ў 15-дзённы тэрмін.
_____________ ___________ _______________
дата подпіс расшыфроўка